La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a décidé cette année de renforcer la lutte contre la fraude. Un pôle interrégional d’enquêteurs judiciaires à la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a notamment été créé à cet effet. Son but : détecter au plus tôt les fraudes, et renvoyer devant la justice les fraudeurs.

Un chiffre : avec près de 2,3 millions d’euros de fraudes détectées en 2023, la CPAM 17 enregistre « une nette hausse des fraudes subies : plus de 70 % par rapport à 2022. »

En 2023, le préjudice subi notifié par la caisse d’assurance maladie se décompose de la façon suivante : 438 060 € pour les assurés (19 %) ; 1 627 593 € pour les professionnels de santé (71 %) ; 227 736 € pour les établissements (10 %).

« Tout comme au niveau national, l’essentiel des fraudes détectées, en nombre, est le fait d’assurés (348 dossiers) alors qu’inversement, en montant, les fraudes commises par les professionnels de santé sont plus importantes », explique la CPAM 17. « Ces fraudes sont donc moins nombreuses mais plus coûteuses. Il est cependant important de préciser que la fraude demeure une exception, ce montant est en effet à ramener à l’ensemble des prestations versées par la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime en 2023, soit plus de 2,3 milliards d’euros (2 318 196 034 € exactement). »

Un chiffre : avec près de 2,3 millions d’euros de fraudes détectées en 2023, la CPAM 17 enregistre « une nette hausse des fraudes subies : plus de 70 % par rapport à 2022. »

Plus de contrôles

Si l’Assurance Maladie a toujours activement lutté contre la fraude, celle-ci s’est intensifiée depuis 2022, notamment grâce à une stratégie revue : « Un fort investissement dans les systèmes d’information ; le développement des services numériques en santé : les évolutions juridiques et réglementaires ; et l’activation de tous les canaux possibles de détection ; les partenariats renforcés avec d’autres acteurs clés (autres branches de la Sécurité sociale, police et gendarmerie, justice, impôts…) ; le recours à des task forces, qui regroupent une équipe nationale et les experts de la lutte contre la fraude de terrain, et qui permettent une organisation du travail plus coordonnée et une plus grande réactivité face aux fraudes à enjeux. »

Les fraudes à la CMU dans le collimateur

Concernant les assurés, des programmes visent par exemple à lutter contre la fraude à la Complémentaire santé solidaire. C’est notamment le cas avec la dissimulation de ressources permettant d’obtenir indûment la Complémentaire santé solidaire, Cela a généré 121 081 € de fraude en 2023. Les faux arrêts de travail (activité professionnelle durant l’arrêt maladie) sont aussi sanctionnés. Ils auraient coûté 108 837 € à la CPAM 17 en 2023.

Des exemples de fraudes dans le département

Au cours dune conférence de presse donnée avant les grandes vacances, l’assurance maladie avait dévoilé quelques dossiers emblématiques. Les voici :

Fraude d’un taxi : « Un taxi d’un autre département nous transmettait des pièces justificatives pour des transports d’assurés de notre département, notamment vers des établissements situés en Gironde. Après investigation, notamment auprès des professionnels de santé indiqués comme prescripteurs et des assurés qui étaient renseignés comme transportés, il s’est avéré
qu’il s’agissait d’actes fictifs et que les transports n’avaient jamais été réalisés. Les prescriptions étaient également falsifiées. La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a donc porté plainte. Notre préjudice s’élève à 198 054 € pour facturation d’actes fictifs. »

Contrôle de facturation d’un masseur-kinésithérapeute : « Suite au signalement d’une assurée qui nous indiquait avoir constaté la facturation de séances auxquelles elle ne s’était pas rendue, différentes atypies de facturation ont été constatées par les services de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime. Nos services ont obtenu notamment communication des relevés bancaires et de péage d’autoroute du professionnel afin de le mettre en relation avec son agenda professionnel et ses facturations. De nombreuses incohérences sont relevées, par exemple sur des séjours à l’étranger, alors que le professionnel n’était pas remplacé dans son cabinet et que des facturations étaient réalisées. Le préjudice final s’élève à 117 210 € pour majeure partie composé d’actes non réalisés. »

Contrôle de facturation d’un infirmier : « Après le signalement d’un assuré qui se rend compte que le professionnel de santé facture des actes pour son père qui ne sont pas réalisés, la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime déclenche des investigations. Lors de la reconstitution de l’agenda du professionnel, son activité apparait comme irréalisable. En effet, des facturations sont relevées 7 jours sur 7, 365 jours par an. Or, ce volume d’actes est incompatible avec la capacité physique de travail d’un individu. Le préjudice final s’élève à 379 015 € pour majeure partie composé d’actes fictifs. »

Fraude aux audioprothèses : « Cette thématique fait l’objet de contrôles approfondis par les caisses d’assurance maladie, avec pour l’année 2023 un montant de 21,3 millions d’euros de fraudes évitées au niveau national. Pour la Charente-Maritime, quatre dépôts de plainte ont été effectuées pour cinq sociétés, pour un préjudice s’élevant à 128 390 € pour faux, usage de faux et facturation d’actes fictifs. L’intervention de la caisse d’assurance maladie a permis d’éviter 115 097 € de préjudice. Les audioprothésistes font désormais l’objet d’un contrôle préalable renforcé avant leur installation. »

Le chiffre : 60